Surat Pernyataan

Lampiran             :

No                        :

Lampiran           : 1 lembar

Kepada

Yang Terhormat Kepala UPBJJ

UT Surabaya

di

Surabaya

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                         :   Mulyadi, S.Pd

Nip                             :  19600206 198010 1002

Jabatan                     :   Kepala Sekolah

Tempat Mengajar  :   SDN Karangasem, Kec. Kutorejo,Kab Mojokerto

Alamat                    :   Ds. Karangasem, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama                             :   …….

NIM                                :   …….

Jabatan                          :  Guru Kelas

Tempat Mengajar         :  SDN Karangasem, Kec Kutorejo, Kab. Mojokerto

Alamat Sekolah             : Ds. Karangasem, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

Benar-benar melakukan PTK selama i bulan, mulai bulan Agustus sampai dengan bulan September 2011.

Demikian surat pernyataan disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Karangasem, 17 September 2011

Kepala Sekolah

 

 

 

Mulyadi, S. Pd

Nip. 19600206 198010 1 002