Lampiran :
No :
Lampiran : 1 lembar
Kepada
Yang Terhormat Kepala UPBJJ
UT Surabaya
di
Surabaya
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mulyadi, S.Pd
Nip : 19600206 198010 1002
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Mengajar : SDN Karangasem, Kec. Kutorejo,Kab Mojokerto
Alamat : Ds. Karangasem, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini :
Nama : …….
NIM : …….
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Mengajar : SDN Karangasem, Kec Kutorejo, Kab. Mojokerto
Alamat Sekolah : Ds. Karangasem, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto
Benar-benar melakukan PTK selama i bulan, mulai bulan Agustus sampai dengan bulan September 2011.
Demikian surat pernyataan disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karangasem, 17 September 2011
Kepala Sekolah
Mulyadi, S. Pd
Nip. 19600206 198010 1 002